ДОНСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 
Центр консалтинга и мониторинга международного образования 
АНКЕТА
Персональные данные документообладателя	
ФИО		
Дата рождения		
Гражданство		
Паспортные данные	Серия ________           номер ___________	
Адрес пребывания документообладателя	
Населенный пункт (город, обл., село)  		
Улица, дом, кв.		
Контактный тел.		
Электронная почта		
Сведения о полученном образовании/квалификации	
Страна, в которой проходило обучение		
Название образовательной организации		
Контактные данные образовательной организации	Тел ____________________________________________________________
Факс __________________________________________________________       
Email__________________________________________________________	
Направление/специальность		
Форма обучения	q дневное                    q заочное             q очно-заочное (вечернее)	
Период обучения	Основное общее образование (школа)
с  «___» ____________         г.    по   «____»  _________________              г.	
	Среднее образование (лицей, колледж)
с «____»  __________        г.   по   «_____»   ________________              г.	
	Высшее образование (институт, университет, академия)
с  «___» ____________         г.   по   «____»  _________________              г.	
Статус образовательной организации	q государственное                            q  негосударственное    	
Сведения о документе иностранного государства об уровне образования и (или) квалификации, представленного к признанию	
Полученная иностранная квалификация (документ)		
Серия и номер документа 		
Дата выдачи 		
Приложение на листах 
(указать количество листов)		
В настоящее время имеется звание (ученая степень, квалификация)	 q Бакалавр          qМагистр                qДоктор наук
 q Специалист     qКандидат наук      qЗвание отсутствует	
Цель проведения оценки	•	продолжение обучения    
•	осуществление профессиональной деятельности          
•	другое	
В какой образовательной организации Вы хотите продолжить обучение 		
Предупреждаем, что за достоверность указанной информации Вы несете ответственность.	

Настоящим подтверждаю, что: ВСЕ ДОКУМЕНТЫ, ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ МНОЮ В ЦКИММО ЯВЛЯЮТСЯ ПОДЛИННЫМ. ВСЯ ИНФОРМАЦИЯ, ПРЕДСТАВЛЕННАЯ МНОЮ ЯВЛЯЕТСЯ ВЕРНОЙ.

Дата _____________ 						    Подпись____________________